A l’état physiologique (normal), le poumon est appliqué contre la paroi thoracique; il n’est donc pas « collé » à la paroi, mais maintenu grâce à la présence d’une pression négative dans la cage thoracique.
Définition
pneumo = air en grec
Un pneumothorax correspond à l’irruption d’air entre le poumon et la paroi thoracique, ce qui « casse le vide » intrathoracique et entraîne l’affaissement du poumon. Le/ la patient(e) ressent alors une douleur thoracique brutale, parfois comme un coup de poignard, plus ou moins associée à une gêne respiratoire selon l’importance de l’affaissement du poumon.
a- Pneumothorax droit à la radio standard
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| b- Pneumothorax gauche vu à la radio | c- Même patient qu’en (b) = pneumothorax gauche vu au scanner.
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Origine
Le pneumothorax dit « spontané » ou « idiopathique » survient souvent sur un terrain de sujet jeune, longiligne. Il est généralement une zone de fragilité située au sommet du poumon ressemblant à une bulle de chewing- gum (dystrophie emphysémateuse tout à fait bénigne) qui se rompt, parfois sans aucun effort (voire le matin au réveil, dans le lit) entraînant ainsi la perte d’étanchéité du poumon, d’où l’irruption d’air dans la cage thoracique (= pneumothorax).
Il existe aussi chez certain(e)s une hérédité familiale de cette pathologie. Il n’est donc pas rare que le pneumothorax puisse survenir des deux côtés, à intervalle de temps variable (quelques jours ou semaines à quelques mois ou années).
Le tabagisme est un facteur favorisant la survenue.
Cannabis et tabagisme se potentialisent aujourd’hui et leurs effets conjugués sont dévastateurs sur le parenchyme pulmonaire, a fortiori sur un poumon fragile (terrain, antécédents familiaux,..).
Traitement initial
Le traitement initial est dit « conservateur », c’est à dire, non chirurgical
Il peut aller du simple repos en cas de petit pneumothorax jusqu’au drainage en cas de pneumothorax mal toléré. Le pneumothorax est parfois compressif, mal toléré, et nécessite une « exsufflation » en urgence.
Il existe des signes de gravité qui imposent un traitement chirurgical d’emblée
Pneumothorax bilatéral, saignement associé (hémopneumothorax), présence d’une bride (sorte de lien cicatriciel anormal, visible à la radio, qui maintient le poumon suspendu à la paroi et peut entraîner une déchirure du poumon en cas de rupture de ce lien), poumon sous- jacent anormal (bronchitique chronique emphysémateux,…).
De même, certain(e)s patient(e)s avec des professions à risque relèvent d’une chirurgie dès le premier épisode : militaires, voyages fréquents en pays pauvres,…
Traitement chirurgical
A partir du deuxième épisode le traitement relève de la chirurgie
Il consiste en une résection de la partie du sommet du poumon responsable de la fuite d’air.
Pour autant le traitement ne s’arrête pas là, car personne ne sait aujourd’hui véritablement expliquer l’origine de ces bulles mais on sait en revanche qu’elles peuvent réapparaître avec le temps. Le vrai traitement consiste donc à faire « coller » le poumon à la paroi pour qu’en cas de récidive bulleuse, il n’y ait plus de pneumothorax possible. Ce geste s’appelle une symphyse chirurgicale.
Plusieurs moyens existent dans ce cas pour obtenir une symphyse
- moyen mécanique par « abrasion pleurale » : à l’état physiologique, le poumon ne colle pas mais glisse sur la paroi thoracique qui est revêtue d’une tapisserie : la plèvre pariétale. Si on abrase cette tapisserie, le poumon va alors « coller » sur les graisses, fascia et plans musculaires sous- jacents.
- moyen chimique par vaporisation d’agent irritant comme le talc ou « talcage ». La présence d’un agent étranger va entraîner une réaction inflammatoire qui en cicatrisant va fibroser et coller le poumon à la paroi thoracique.
- les deux techniques peuvent s’associer pour potentialiser leurs effets et augmenter les chances de succès de la symphyse.
La voie d’abord peut être classique, ouverte, ou bien par vidéothoracoscopie.
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| Incisions cutanées (en rouge) de vidéothoracoscopie. | Incision cutanée (en rouge ) de la voie ouverte classique |
La symphyse sous vidéothoracoscopie dure 30 à 45 minutes et se fait sous anesthésie générale.
Les protocoles d’antalgie et de gestion de l’anxiété sont activés dès la salle de réveil pour un confort post- opératoire optimal.
Deux drains thoraciques sont laissés en place pendant 48 à 72 heures puis sont retirés sous masque au gaz hilarant.
La sortie de l'hopital
La sortie d’hospitalisation se fait en général le troisième jour après l’opération.
A la sortie d’hospitalisation, pour le retour au domicile, tout votre traitement habituel doit généralement être repris comme auparavant : par exemple reprise du PLAVIX, ou du DUOPLAVIN, des antidiabétiques oraux, des antihypertenseurs, des anticoagulants,… En cas de doute, demandez conseil à votre médecin traitant.
- Trois ordonnances sont remises à la sortie d’hospitalisation (NB: il n’est volontairement pas prescrit de kinésithérapie après chirurgie de pneumothorax):
- médicaments antalgiques,
- soins quotidiens de pansement par infirmière à domicile,
- radiographie du thorax pour la consultation de contrôle à faire sous quinzaine.
- Un arrêt de travail est prescrit pour une durée de 3 semaines.
- Les sevrages définitifs du tabac et du cannabis sont indispensables pour limiter les risques de récidive.
- Le sport et les efforts physiques importants sont contre- indiqués pendant 3 mois.
- Les transports en avion et en train sont autorisés en post- opératoire, sans plus de risque que les transports en voiture (J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 May;153(5):1191-1196), sous réserve de respecter les consignes suivantes:
- Ne pas voyager seul.
- Pour réduire le risque de formation de caillot sanguin (phlébite), marcher toutes les heures pendant votre voyage et buvez beaucoup d’eau.
- Portez des vêtements et sous- vêtements amples.
- Voyagez avec votre bouteille d’oxygène portable si vous êtes insuffisant respiratoire chronique.
Avant de quitter la clinique, n’oubliez pas de récupérer l’ensemble des vos documents personnels (radios, scanners, IRM,…).
De retour au domicile, vous appellerez le secrétariat de chirurgie thoracique au 05 61 50 10 17 pour choisir la date du rendez- vous de consultation de contrôle sous 10- 15 jours. Lors de la consultation de contrôle, apportez la radiographie du thorax qui vous aura été prescrite à la sortie.
Les risques de récidive
Le risque de récidive de pneumothorax malgré l’opération n’est pas nul (et favorisé par la poursuite du tabagisme et/ou de l’intoxication cannabinique).
Il est de 5 à 8 % après traitement par vidéothoracoscopie et tombe à 3- 5 % par chirurgie ouverte
Cependant compte- tenu de l’épargne musculaire, du confort lié à la moindre douleur et du moindre retentissement esthétique chez des sujets jeunes pour la plupart, c’est la vidéothoracoscopie qui est la voie d’abord privilégiée à la Clinique des Cèdres. En combinant talcage et abrasion, le risque de récidive s’approche alors de ce celui par voie classique ouverte.
Cas particulier du pneumothorax cataménial chez la femme
Le pneumothorax cataménial concernerait 25 % des pneumothorax chez la femme. Il survient au cours des règles.
Son mécanisme est lié à la présence de nodules diaphragmatiques d’endométriose (parfois même révélateurs de la maladie endométriosique) qui suivent le rythme menstruel et à l’occasion des règles, desquament et laissent un trou de communication entre le péritoine et l’espace pleural. L’air intrapéritonéal qui a pu s’accumuler pendant le cycle et lors des rapports sexuels passe donc ainsi dans la cage thoracique, entraînant un pneumothorax. C’est l’un des mécanismes les plus étranges des pathologies thoraciques…
Le traitement ne concerne alors pas le poumon qui n’est pas malade, mais consiste en une résection du centre phrénique où se nichent les nodules d’endométriose.
La chirurgie se fait par thoracotomie assez basse.
du pneumothorax cataménial
Une consultation spécialisée est ensuite nécessaire auprès d’un gynécologue pour bilanter/ traiter l’endométriose dans sa globalité.
